Dọa sẩy thai – đã sẩy thai và sẩy thai liên tiếp: cách điều trị

Dọa sẩy thai – sẩy thai và sẩy thai liên tiếp là gì?

Các khái niệm

Dọa sẩy thai (động thai) là tình trạng thai nhi vẫn còn sống và phát triển trong buồng tử cung nhưng kèm thêm các dấu hiệu như đau bụng và ra máu.

Sẩy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hoặc cân nặng của thai dưới 500g.

Sẩy thai liên tiếp là hiện tượng có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần.

Triệu chứng lâm sàng

Dọa sẩy thai

– Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một), đau bụng (thường không đau bụng nhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị).
– Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai.

Sẩy thai

– Có thai như chậm kinh, nghén…
– Ra máu âm đạo: máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục
– Đau bụng: đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị
– Khám: cổ tử cung đã xóa, mở, phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay, đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở ống cổ tử cung.

Sẩy thai liên tiếp

– Phần lớn người bệnh đến khám khi đang có thai với tiền sử sẩy thai, hay có tiền sử sẩy thai liên tiếp
– Ở ngoài thời kỳ mang thai, khám lâm sàng có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp như u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính, tử cung dị dạng, mẹ có bệnh lý toàn thân

Cận lâm sàng

Dọa sẩy và đã sẩy

– hCG: dương tính
– Siêu âm: có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có âm vang phôi và tim thai (khi thai > 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo). Với sẩy thai, có thể thấy hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hay trong ống cổ tử cung.

Sẩy thai liên tiếp

Nhiễm sắc đồ

Có thể phát hiện được bất thường số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể của một hay 2 vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp.

Kháng thể kháng phospholipid

– aPL: antiPhosphoLipid antibody: IgM và IgG
– aCL: antiCardioLipin antibody: IgM và IgG
+ Dương tính: IgM và IgG cao hơn trung bình kéo dài > 6 tuần
– LA: Lupus Anticoagulant antibody
+ Dương tính: khi nồng độ cao hơn mức trung bình kéo dài > 6 tuần + Nhạy cảm với các trường hợp có tiền sử huyết khối
– 2-GpI: Anti beta 2 Glycoprotein I:
+ Giá trị tiên đoán dương tính cao (87,5%)
– Khác: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA…
+ Không thông dụng
+ Áp dụng trong APS thứ phát
Trên lâm sàng, xét nghiệm aPL và aCL thực hiện trước, nếu hai xét nghiệm này âm tính sẽ tiếp tục thử với LA và 2-GpI. Hội chứng kháng PhosphoLipid được chẩn đoán là dương tính nếu có ít nhất một trong các xét nghiệm trên dương tính.

Các xét nghiệm khác

– Siêu âm: để phát hiện các trường hợp bất thường ở tử cung như u xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính…
– Chụp tử cung: phát hiện tử cung dị dạng, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung…
– Xét nghiệm nội tiết: tìm một số những rối loạn nội tiết như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm.
– Một số xét nghiệm viêm nhiễm khác: Toxoplasma, CMV, giang mai.

Chẩn đoán thể bệnh

– Dọa sẩy
– Sẩy thai hoàn toàn
Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy. Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần.Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Siêu âm buồng tử cung sạch.
– Sẩy thai không hoàn toàn
Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy. Sau khi thấy thai ra rồi vẫn còn đau bụng, còn ra máu kéo dài. Khám cổ tử cung mở và tử cung còn to. Siêu âm có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.
– Sẩy thai đã chết
+ Người bệnh có dấu hiệu của có thai.
+ Có dấu hiệu của thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài, khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hay có phôi thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai.
+ Có dấu hiệu của dọa sẩy, đang sẩy, sẩy hoàn toàn hay không hoàn toàn.

Chẩn đoán phân biệt

Chửa ngoài tử cung — thể giả sẩy

Có thai, đau bụng, ra máu, có tổ chức giống khối thai sẩy ra từ buồng tử cung.
Phân biệt: khám có khối cạnh tử cung ấn đau, cùng đồ đầy, đau. Siêu âm thấy khối cạnh tử cung. Giải phẫu bệnh khối sẩy không thấy hình ảnh gai rau mà thấy màng rụng.

Thai lưu

Người bệnh có thai, ra máu (máu đen, ít một, kéo dài), không đau bụng. Siêu âm thấy túi ối bờ méo, không có âm vang thai hay có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai. Đôi khi rất khó phân biệt khi tuổi thai còn nhỏ. Xét nghiệm ßhCG theo dõi và siêu âm lại sau một tuần

Chửa trứng thoái triển

Có thai, ra máu. Khám có thể thấy tử cung to hơn tuổi thai. Siêu âm thấy hình ảnh ruột bánh mỳ, ßhCG cao > 200.000UI/L).

Rong kinh rong huyết

Đặc biệt trong trường hợp người bệnh có kinh nguyệt không đều. Khám thấy tử cung bình thường, hay cũng to hơn bình thường nhưng chắc (u xơ tử cung), hCG âm tính, siêu âm thấy không thấy thai trong buồng tử cung. Nạo niêm mạc tử cung xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

Điều trị

Dọa sẩy thai

Chưa có liệu pháp điều trị dọa sẩy nào được cho là tối ưu

– Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón. Bổ sung viên sắt, axít folic
– Thuốc giảm co thắt cơ trơn như papaverin 40mg, spasmaverin 40mg x 4 viên chia 2 lần/ngày…
– Thuốc nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp/ngày, nếu có bằng chứng của sự thiếu hụt nội tiết, hay dùng progesteron làm mềm cơ tử cung.
– Kháng sinh: chống nhiễm trùng do hiện tượng ra máu.
Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu: trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy, nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung, sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử cung, khâu vòng cổ tử cung cấp cứu

Đang sẩy thai và đã sẩy

– Đang sẩy thai: bọc thai nằm trong âm đạo hoặc trong ống cổ tử cung, gắp bọc thai bằng kìm quả tim, sau đó nạo lại buồng tử cung để đảm bảo không sót rau.
Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo (oxytocin 10UI tiêm bắp, hoặc ergometrin 0,2mg x 1 ống/tiêm bắp). Kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn
– Sẩy thai hoàn toàn: kiểm tra bằng siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
– Sẩy thai không hoàn toàn: tùy khối còn lại trong buồng tử cung và ra máu âm đạo mà tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung hay dùng misoprostol 400mcg ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt tổ chức còn lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
– Sẩy thai nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao, kết hợp thuốc co hồi tử cung. Sau 6h dùng kháng sinh, nhiệt độ đã giảm, tiến hành hút hay nạo buồng tử cung lại. Chú ý thủ thuật dễ gây thủng tử cung hơn bình thường. Tư vấn cho người bệnh và người nhà nguy cơ cắt tử cung nếu tình trạng nhiễm khuẩn không được cải thiện.
– Sẩy thai băng huyết: tích cực hồi sức, truyền dịch, truyền máu (nếu cần thiết). Hút, nạo lại buồng tử cung lấy hết tổ chức còn sót lại. Dùng thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

Sẩy thai liên tiếp

Rối loạn nhiễm sắc thể

– Tư vấn về di truyền xem người bệnh có nên có thai nữa hay không.
– Trường hợp có thai tự nhiên: tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho tất cả thai kỳ có bố hoặc mẹ mang bất thường nhiễm sắc thể (NST).
– Trong thụ tinh trong ống nghiệm: tiến hành sinh thiết chẩn đoán tiền phôi (kỹ thuật PGD) nhằm loại bỏ những phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cao.

Hội chứng kháng PhosphoLipid

Các thuốc sử dụng

Thuốc chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không đứt đoạn .Thời gian tác dụng kéo dài → tiêm 1 lần/ngày
+ Fraxiparin 50 – 60UI/kg/ngày (bơm 0,3ml/ngày – 2850UI, tiêm dưới da bụng)
+ Lovenox 20 – 40mg/ngày tiêm dưới da
Ức chế tiểu cầu: Aspirin (ASA)
– Điều trị liều thấp: 75 – 100mg/ngày
– Theo dõi số lượng tiểu cầu, yêu tố đông máu
– Người bệnh có giảm tiểu cầu: không nên dùng
Ức chế miễn dịch
– Thường sử dụng cho APS thứ phát hay CAPS (catastrophic APS)
– Corticoid liều tối thiểu 1mg/kg/ngày (1 lọ methylped 40mg)
– Gammaglobulin:
+ Các trường hợp quá nặng
+ Liều 0,4g/kg/ngàytrong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

Phác đồ điều trị
Bệnh cảnhKhông có thaiCó thai
Hội chứng kháng PhosphoLipid với biến chứng sản khoa–  Không điều trị

–  ASA liều thấp

–  LMWH + ASA liều thấp

–  Bổ sung Ca và Vit D

Hội chứng kháng PhosphoLipid với tiền sử huyêt khốiWarfarin, duy trì INR: 2 – 3– ASA liều thấp + Liều LMWH tối đa mà không qua được rau thai (gấp 3 – 4 lần)
Hội chứng kháng PhosphoLipid thứ phát hay CAPSĐiều trị theo chuyên khoaỨc chế miễn dịch nếu cần thiết → LMWH + ASA
Thời gian điều trị

+ ASA: ngay khi thử hCG (+) nếu trước đó không dùng
– Dừng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng 7 – 10 ngày trước khi lấy thai
– Thai phụ có tiền sử huyết khối: tiếp tục dùng ASA trong, sau đẻ (dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA)
– Không có mối liên quan giữa ASA liều thấp và bệnh lý đóng sớm ống động mạch, chảy máu sau đẻ
+ LMWH: dùng khi siêu âm có tim thai hay ngay khi có thai
– Suốt thời kỳ có thai và dừng trước khi lấy thai 24h (đang nghiên cứu)
– APS có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu < 3tháng + không tiền sử huyết khối, Doppler bình thường ở tuổi thai 34 tuần có thể dừng LMWH
– Thời kỳ sau sinh: dùng LMWH kéo dài sau đẻ 6 – 12 tuần, sau đó có thể thay bằng warfarin và theo dõi INR

Quản lý thai nghén

– Tư vấn kỹ về bệnh lý này để người bệnh cùng theo dõi: Dấu hiệu của huyết khối các vị trí, dấu hiệu của tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sẩy, thai lưu và dấu hiệu các tác dụng phụ của thuốc
– Theo dõi thai: siêu âm Doppler 3 tuần/lần từ tuổi thai 18 tuần (nếu thai bình thường), hay theo chỉ định nếu Doppler nếu có dấu hiệu bất thường. Theo dõi monitoring sản khoa thường xuyên từ tuổi thai 20 tuần
– Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (tiểu cầu, APPT): 3 tuần đầu 1lần / tuần. Sau đó 4 tuần/lần (nếu không có bất thường)

Kết thúc thai nghén

– Thời điểm kết thúc thai nghén: PARA + can thiệp sớm
+ Thai bình thường: ở tuổi thai 39 tuần
+ Thai có biến chứng: tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung theo chỉ định sản khoa + PARA + can thiệp sớm.
– Phương pháp kết thúc thai nghén: theo chỉ định của sản khoa
– Giảm đau trong APS chỉ định binh thường nên dừng LMWH trước 24h, xét nghiệm đông máu bình thường, tiểu cầu > 70G/l

Điều trị nguyên nhân khác

– Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung, giảm co.
– Thiếu hụt nội tiết: bổ xung nội tiết như progesteron, estrogen.
– Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…
– Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow.

Tiên lượng và dự phòng bệnh

Tiên lượng và phòng cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân.
– Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.
– Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.
– Khi mẹ bị APS: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.
– Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).
– Với nguyên nhân dọa sẩy thai và sẩy thai liên tiếp do bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thường rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.

Dọa sẩy thai – đã sẩy thai và sẩy thai liên tiếp: cách điều trị
5 (100%) 3 votes

Để lại bình luận